Это не лечится - «Новости Банков»

Счетная палата предложила рассмотреть возможность исключения страховых компаний из системы обязательного медицинского страхования. По мнению аудиторов, крупнейшие медстраховщики, получившие от системы ОМС более 53 млрд рублей доходов за два года, не справляются с основной задачей – защитой прав пациентов. Банки.ру разбирался, на чем зарабатывают медицинские страховщики и что будет, если их убрать из системы ОМС.

«Ваши функции не уникальны»

Страховые медицинские организации, получив за 2014-й и часть 2015 года доходы в объеме свыше 50 млрд рублей из системы обязательного медицинского страхования, не справляются с основной задачей — защиты прав пациентов. Такой вывод сделали аудиторы Счетной палаты по итогам проверки эффективности использования страховыми компаниями средств ОМС. Как уточняется в сообщении Счетной палаты, медстраховщики не сопровождают пациентов на всех этапах оказания помощи, не контролируют в текущем режиме качество медицинских услуг и реагируют только на жалобы застрахованных, не оценивают условия пребывания пациентов в медучреждениях и не контролируют, не берет ли больница плату за услуги, которые должны оказываться пациенту бесплатно.

При этом, по данным ведомства, в 2014—2015 годах медстраховщики получили от территориальных фондов ОМС 53 млрд рублей в счет оплаты расходов на ведение дел (РВД) – из 2,7 трлн рублей, направленных компаниям на оказание медпомощи. Кроме того, в 2014 году медстраховщики направили себе в доход 4 млрд рублей от штрафов, наложенных на больницы (что на 24,5% больше, чем в 2013 году). Из этих двух статей и складывается доход страховых медицинских организаций, причем по закону на РВД страховщик может оставить себе от 1% до 2% перечисленной фондом суммы. Аудиторы предложили законодательно ограничить этот показатель — в размере 1%.

Проверка Счетной палаты затронула две ведущие страховые медицинские организации – «МАКС-М» и «РОСНО-МС», которые получили из фондов ОМС в 2014 году 168 млрд и 163 млрд рублей соответственно. При этом, по данным аудиторов, из 17 млн застрахованных в «РОСНО-МС» приняты меры реагирования в отношении 6 тыс. человек из обратившихся, из 18 млн застрахованных по «МАКС-М» — в отношении 4 тыс. человек. На основании этого аудиторы сделали вывод, что страховщики защищают права застрахованных не в полной мере, а функции, выполняемые ими, не уникальны, так как, по всей видимости, частично дублируют функции фондов ОМС.

«В сложившихся социально-экономических условиях полагаем необходимым рассмотреть вопрос о целесообразности внесения изменений в законодательство в целях изменения роли страховых медорганизаций и их финансового обеспечения, с возможностью на основе анализа их последующего исключения из участников ОМС», — считают в Счетной палате.

При этом СП не является субъектом законодательной инициативы и никаких изменений в законе не инициировала. «Мы провели анализ, выявили проблемы и написали письмо в правительство. Теперь они должны проработать этот вопрос и предложить изменения в законодательство», — пояснили Банки.ру в пресс-службе ведомства.

«Не знаем, куда девать деньги»

Проверка Счетной палаты обнаружила также правовую коллизию: страховщики получают проценты от фондов ОМС, которые хранятся на банковских счетах, что не предусмотрено законом. «В 2014 году «МАКС-М» получил по процентам около 10 миллионов рублей, которые он вернул терфондам. Однако возможность получения процентов с целевых средств в законодательстве отсутствует, такая статья доходов терфондов не предусмотрена. Требуется законодательное урегулирование этого вопроса», — говорит аудитор СП РФ Александр Филипенко.

Как пояснил президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов, здесь имеет место не нарушение закона, а лишь законодательный пробел — находясь на банковском счете, перечисленные страховым компаниям деньги имеют свойство «обрастать процентами». Страховая медицинская компания не имеет права получать доходы от инвестиций и потому полностью возвращает эти деньги в систему ОМС. При этом у фонда такой разрешенной статьи дохода тоже нет, на что и указал аудитор.

Компания «РОСНО-МС» процентов на остаток на счете не получает, рассказала Банки.ру ее генеральный директор Нина Галаничева. «Из-за коллизии в законодательстве ни мы, ни фонды не знаем, куда потом девать эти деньги, и поэтому в прошлом году мы провели диалог со Сбербанком, чтобы они вопреки своим правилам не начисляли нам проценты», — пояснила эксперт.

Кто проверит больницы?

Исключение страховщиков из системы ОМС приведет к тому, что из системы здравоохранения уйдут независимая экспертиза и вневедомственный контроль, что сразу отразится на качестве услуг, считают опрошенные Банки.ру эксперты.

«Если не совершенствовать систему, а просто передать функции территориальному фонду, ему придется набрать тех же самых экспертов и начать делать ту работу, которой он не занимался в таких объемах. Расходы при этом не уменьшатся», — говорит Дмитрий Кузнецов.

По мнению Нины Галаничевой, эта мера уничтожит независимый контроль качества медпомощи и борьбу с приписками и приведет к финансированию лечебной сети по количеству коек, а не по результатам работы. «Никто, кроме страховых компаний, эффективный контроль рационального расходования бюджетных средств осуществить не может», — уверена Галаничева. «Территориальные фонды ОМС – хотя и формально независимые, но фактически подведомственные Минздраву учреждения, поэтому структурой для независимой экспертизы их считать нельзя», — уверен председатель правления общественной организации защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» Максим Стародубцев. При этом он подчеркивает, что система ОМС задумывалась именно как институт надзора и анализа качества оказываемой медпомощи.

Предлагаемое Счетной палатой ограничение «потолка» расходов на ведение дел в 1% не имеет практического смысла, считает Стародубцев, поскольку в подавляющем большинстве компании этот показатель и так не превышают. По словам Дмитрия Кузнецова из МСМС, в 2014 году средний показатель РВД страховых компаний составил 1,1%. Недофинансирование может привести к ухудшению качества работы медстраховщиков, полагает Нина Галаничева. «Величина любых расходов должна быть экономически просчитана, независимо от того, кто выполняет эти функции», — говорит она.

Никакой коммерции

По мнению Максима Стародубцева, ключевой недостаток страховых организаций в системе ОМС – то, что они являются коммерческими. Следовательно, полученная из бюджетных средств ОМС прибыль уходит на дивиденды акционерам, то есть частным лицам. Так, по данным Счетной палаты, чистая прибыль ЗАО «МАКС-М» в 2014 году составила 891,1 млн рублей, ОАО «РОСНО-МС» — 241,7 млн рублей. При этом в прошлом году «МАКС-М» за счет прибыли, полученной в предыдущие годы, произведена уплата дивидендов в объеме 530 млн рублей, уточняют аудиторы.

«Если бы страховые организации были некоммерческими, эти деньги можно было бы направить на развитие улучшение качества экспертизы, которая сейчас проводится формально, поскольку финансируется страховыми компаниями по остаточному принципу. Фонды и страховые компании не могут набрать квалифицированных экспертов, так как не могут им предложить конкурентные зарплаты», — говорит Максим Стародубцев. При этом, по его словам, предложения придать медстраховщикам статус некоммерческих организаций периодически обсуждаются, но документально – например, в виде законодательной инициативы — не оформлены.

Публикация результатов проверки Счетной палаты произошла на следующий день после заявления президента Владимира Путина, в котором он призвал строго контролировать медицинских страховщиков. «В выступлении президента нам задан вектор – развитие страховых принципов здравоохранения. Совершенствование работы с учетом роста требований потребителя происходит постоянно», — комментирует Нина Галаничева из «РОСНО-МС».

При этом нужно отметить, что сами страховщики считают несколько завышенной оценку Счетной палатой своих доходов в более чем 50 млрд рублей. Как уточнил Дмитрий Кузнецов, по данным МСМС, доходы страховых компаний в 2014 году составили 17,4 млрд рублей, из которых 13,8 млрд – средства на ведение дел, а 3,6 млрд – поступления от экспертной деятельности. В 2013-м, по оценке МСМС, медстраховщики заработали 15,4 млрд рублей (12,7 млрд – РВД, 2,7 млрд – экспертиза и штрафы). Необходимо подчеркнуть, что и страховые медицинские организации могут быть подвергнуты штрафам со стороны территориальных фондов ОМС — «если не выполняются договорные обязательства, допускаются нарушения в процессе проведения экспертизы и т. п., как пояснил эксперт. «Однако 53 миллиарда рублей – это та сумма, которую медстраховщики вряд ли могли бы получить, даже если бы не заслужили ни малейшего замечания со стороны ТФОМС и оштрафовали каждую проверяемую медицинскую организацию», — полагает Кузнецов.

На момент проведения проверки Счетной палаты в системе ОМС было задействовано 54 медстраховщика, отмечается в сообщении ведомства.

Елена ПЕТЕШОВА,